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            清華大學教授透明c字褲景軍:新型傳染病預警的社會構成

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              對於現代人來說,流行病的最大挑戰是什麼?當新型傳染病從多源頭襲來,是否有多源頭的預警途徑,為預防和戰勝傳染病提供社會化的支持?

              4月2日19點,“人文清華雲講壇”第三場開講,人類學傢、清華大學社會學系教授景軍講授“新型傳染病預警的社會構成”,指出傳染病多源預警系統有利於政府決策的準確性和及時性,並降低社會進入多事件危機的可能性。

              景軍,清華大學社會學系教授,博士生導師。1994年在哈佛大學人類學系獲博士學位;1994年至2000年任教於紐約市立大學城市學院,獲終身教職;2001年在清華大學社會學系任教;2005年聘為教育部“長江學者特聘教授”;2015年聘為國務院“政府特殊津貼專傢”;研究領域先後包括歷史記憶、水庫移民、生態抗爭運動、兒童飲食養育、自殺及艾滋病;目前研究焦點為涉及公共健康領域的社會和政策議題。

              以下為演講實錄

              大傢好!

              我在清華大學長期從事公共健康問題研究,今天分享過去三個月中通過自己學習獲得的一點感受。講座題目是“新型傳染病預警的社會構成”,包括新型傳染病流行的社會特征及預警的社會構成兩部分內容。新型傳染病(Emerging Epidemics)包括新冠病毒肺炎、SARS、埃博拉病毒、拉沙熱病毒、尼帕病毒、寨卡病毒、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS),還有裂谷熱病毒等。這些病毒和傳統的傳染病不太相同。

              人類疾病史

              大歷史可以說包括王朝史、政治史、經濟史,但是從疾病劃分歷史,我認為有三個時代,也就是傳染病時代、慢性病時代、退化性疾病時代。

              1949年時,我國人均預期壽命隻有35歲,當時中國仍然處在傳染病時代,常見傳染病有天花、傷寒、白喉、猩紅熱、麻疹、百日咳、肺結核等。這些都是我這代人非常熟悉的傳染病。而且在我長大的時候,已經有疫苗、特效藥,人們也知道如何防護。

              70年代中期,中國進入慢性疾病時代,西方國傢比我們進入這個疾病時代更早一些。在慢病時代,癌癥、心腦血管疾病、呼吸道疾病、內分泌疾病等慢性病成為人類最大殺手。

              現在,有的發達國傢已進入退化性疾病時代。在退化性疾病時代,個人身體好像比較好,大腦卻開始萎縮瞭,出現阿茲海默癥、帕金森綜合癥等問題。比如在澳大利亞,退化性疾病已經成為第三大殺手。

              傳統傳染病

              在傳染病時代,鼠疫和霍亂屬於烈性傳染病,麻風病則是慢性傳染病,相比肺結核、血吸蟲、瘧疾、天花,人們餘罪對麻風病的恐懼介於鼠疫和霍亂之間。麻風病導致人們面部、四肢嚴重傷害,人們對麻風病人歧視也很大。麻風病的傳染性很低,卻在所有傳染病裡受到社會歧視最嚴重。如今,我們已經消滅瞭天花。這麼多年來僅發生幾例鼠疫,也很快控制住瞭。

              回顧歷史,1910年東北發生大鼠疫流行,在很短時間內死亡人數達6萬多。這次疫情加速瞭清朝滅亡,是壓死駱駝的最後一根稻草。沙皇俄國和日本軍國主義趁這次疫情威脅中國,表示中國如果不能把疫情控制住,就要出兵接管東北。1910年鼠疫,抗疫人員的生命安全受到直接威脅,臨時工、士兵、衛生警察、開業醫生有很多人感染,當時警察和醫務工作者在第一線,尤其是在屍體埋葬過程中由於接觸死者而造成瞭很多的感染。這次防疫鬥爭中,中國人表現很精彩,把鼠疫遏制瞭,而且在中國召開瞭一次萬國鼠疫大會。這是中國組織的第一次現代醫學大行動,具有劃時代的意義。其中出現瞭一個英雄,就是伍連德大夫。伍連德是一個華人,出生在馬來西亞,他在馬來西亞受到種族歧視,連開業的機會都沒有。後來他到英國學習,成為英國皇傢學會成員,東北疫情出現後,中國政府調他前來,並最終組織撲滅鼠疫。

              近代中國三大防疫模式

              其一,上海模式。鴉片戰爭之後,由於一系列不平等條約,外國人進入通商口岸以後,首先掌握瞭我國海關,因為西方列強怕中國人將疾病通過船舶傳到國外,在海關實行檢疫制度,並在租界形成一種包圍圈、封鎖圈。之所以有一段時間還不讓中國人進入租界,很重要的原因是怕中國人感染外國人,所以建立瞭排除中國人的隔離帶。

              其二,北平模式。民國北平設衛生警察,城裡人並不多,人去世以後由警察署開具出城埋葬路條,證明死因,才能從朝陽門或者阜成門拉出去在外面埋葬,警察直接參加瞭疫情防控。更重要的是,北平的報紙把現代疾病、傳染病的信息專門做成專欄內容,引導教育百姓,然後通過警察和醫院共同實行對北平的疾病監測。

              其三,定縣模式。定縣現在是保定市下屬的一個地方,從1926年至1937年是鄉村建設運動時的一個試驗點。當時有400多個大學教授在定縣嘗試社會改良。第一是農業技術改良,第二是衛生制度的建設。1949年新中國成立後,在全國實現的村鄉縣三級初級保健制度就是以定縣防疫衛生制度作為基礎發展起來。文革中各地出現的赤腳醫生也源於定縣模式。早在1926到1936年這十年,許多赤腳醫生已在定縣出現,農民赤腳醫生藥盒裡有11種藥,他們還負責清洗水井、防疫。在定縣試驗區,每個村至少設有一名衛生員。

              愛國衛生運動

              新中國成立之後,愛國衛生運動是最有力的預防傳染病措施,消滅蚊蠅和清理污水等一系列行動迅速改善瞭人居環境。在仍然缺醫少藥的情況下,中國人均預期壽命從1949年的35歲提高到瞭1957年的57歲。這是很瞭不起的成就,可見當時以預防為主的衛生醫療模式很有效,但後來預防為主變成瞭治病為主。歷史證明,預防很重要,即使是面對慢性疾病,預防也仍然很有效,心臟病、癌癥都可以預防,要從生活環境的改善和生活方式的改變做起。

              面對傳統傳染病,我們從小就知道要打預防博格巴新聞針。傳統傳染病仍然對我們構成很大威脅,但是我們心中多少有數。心中有數是瞭不起的事情,它的背後有強大的社會動員力量,同時也有強大的醫療資源可以作為支持,即疫苗、檢測、治療方法都很成熟。新型傳染病則不然。

              新型傳染病常見於發展中國傢

              世界衛生組織列出的新型傳染病包括SARS、埃博拉病毒、拉沙熱病毒、尼帕病毒、寨卡病毒、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS)、裂谷熱病毒等,新冠病毒肺炎也是一種新型傳染病。這些病毒導致的新型傳染病和傳統傳染病不太相同之處在於以下幾點。

              全球對新型傳染病的研發能力不足,還不能生產新藥和疫苗。

              認識不足也是一個問題,因為新型傳染病從哪裡來或怎麼破壞人類生命的問題,仍然搞得不大清楚。

              需要特別說明的是,世界衛生組織表示,艾滋病已經不是新型傳染病。首先,艾滋病有檢測手段,而且抗體檢測出結果很快,甚至在網上可以買到抗體試劑自己做檢測。其次,我們要感謝偉大的華人醫生何大一先生,是他發明瞭艾滋病雞尾酒療法,用這種療法,一個人感染瞭艾滋病病毒後仍然可以像一個正常人一樣活下去,比正常人多的一個負擔就是常年服藥。因為艾滋病的治療手段、相應藥物、相關知識都已經到達瞭比較成熟的地步,所以它已經變成傳統傳染病,但當年可不是這樣。

              第三,新型傳染病的社會特征之一是全部先在發展中國傢發生。發展中國傢衛生環境差,容易形成人畜共患。我們知道,人間很多疾病來自我們身邊的動物,牛身上就有39種病。在世衛組織列出的十種潛在性大規模新型傳染病中,寨卡病毒來源於蚊子,埃博拉懷疑是源於猴子,中東呼吸綜合征冠狀病毒來源於單峰駱駝,有一些是源於蚊蟲、蝙蝠、野生動物等。這些新型傳染病裡目前除瞭埃博拉有備選疫苗以外,其他還沒有疫苗。

              談及新型傳染病,發展中國傢飲食文化也特別值得反思。比如我國很多地方有“點殺“文化,在菜市場當場屠宰兔、雞、鴨,甚至穿山甲。點殺文化使得動物和人接觸過於密切,由此形成人畜共患疾病的風險。

              另外,發展中國傢的食物來源復雜。人們冰箱裡的食物大概有十幾種不同來源,來源多造成責任制很難落實。現代社會的衛生問題和食品來源應該進一步控制。

              新型傳染病危機分類

              世界衛生組織對重大疫情設有一個評分制度。隻是發生疫情,就是“單事件”危機。如果衛生系統失效,就是“雙事件”危機,即疫情壓力之下,很多老年人、慢性病人得不到及時診療。如果發生大規模經濟蕭條,甚至戰亂,就屬於“多事件”危機。

              從全國看,湖北武漢一個地方出現大疫情,有無數地方支援,可見祖國之偉大。這次疫情中,山東濱州市就派去四十多位醫護,北京清華長庚醫院派出十多位支援,廣東最好的醫院一次也派出幾十位出征。當疫情出現後,我們國傢疫情相對比較輕的地方可以支援疫區,這是我國的優勢。從全國范圍看,我國的新冠病毒肺炎疫情基本是一個“單事件”危機。這次疫情意大利之所以面臨危機,是因為歐盟國傢對它的援助力度並不夠。

              從疾病預防到防疫準備

              這次疫情還發出一個有意思的警示。我們長期以來喊口號,要做疾病預防,但是我們應該從疾病預防邁向防疫準備。這兩個概念不一樣。所謂疾病預防是說三種手段:幹預,比如勸說吸煙的人不要吸煙。檢測,就是通過檢查看人是否得病。得瞭病後治療也是預防,比如經過艾滋病治療,抗體檢測都測不到病毒的時候,傳染給別人的幾率就會大大降低。

              疾病預防(Disease Prevention)不等於防疫準備 (Epidemic Preparedness)。防疫準備首先需要一個非常完備的疾病監測系統,以及一整套的隔離感染源措施。防疫準備最重要的就是要有物資儲備,包括口罩、防護服、醫學器材、藥品等。日本全國有60傢醫院全是為地震準備的機構,負責日本發生大地震之後的所有醫療物資,儲備物資平常全是準備好的,所以這次疫情他們的準備較為充足。還有一個準備特別重要,就是要能夠控制住社會的恐慌情緒,這個準備是相關部門需要具備的疫情溝通能力。

              建立多源頭預警系統

              溝通能力基於對疫情的判斷,預測性判斷來之不易。這次疫情是通過傳染病病例報告發現的,這種病例報告是一個單源頭的制度,即醫院發現之後報告到區衛生局,區衛生局發現情況比較嚴重,報告到市級衛生主管部門,從市報到省,從省報到國傢衛生主管部門,之後報告到中央。這個系統的環節非常多,而且隻是一條僅僅依靠病歷的監測手段。為保證人民安全,我們應該建立一種多源頭的疾病預警系統。多源化要社會參與,其社會構成可分成幾類。

              第一種是企業參與。例如,加拿大藍點公司於去年12月底發出武漢新冠肺炎疫情預警。這傢公司為大企業提供疫情信息分析報告。當大型傳染病出現後,大公司有幾個憂慮,其一是股票價格問題,其二是在全球的工人和高管的安危問題。所以大企業買疫情報告。藍點為自己的客戶負責,用爬蟲技術每天搜索65種語言文獻,每天分析10萬份報告,還結合其他信息,比如寵物疾病、牲畜疾病、人類流行病、航班信息後做出綜合分析。藍點集中分析的信源是政府公文和媒體報道,隻要獲得敏感信息,就會請幾名大夫判斷。這次他們發現武漢市連續發瞭四個公文,都是說華南海鮮市場出現什麼問題,但當時還沒有發現人傳人現象。參與咨詢的醫生們表示,要把問題看得嚴重一些,需要提醒客戶不要去武漢,發出旅遊警告,然後將信息與公共衛生機構共享。總之,藍點公司是一個為商業利益服務的疫情預警機構。

              第二種是研究機構參與。例如,清華大學張林琦老師團隊和平安保險公司研發出一個疾病預測智能化系統。在我們國傢,三甲醫院門診大夫工作忙碌,沒有太多充裕時間寫病例報告。門診病例如果不能非常迅速上報,有關重大疫情的預警就有可能延遲。在這種情況下,使用商業保險單,把個人隱私去掉,僅僅記華為入股中電儀器錄病例,有益於疾病防控。這個疾病預測系統一年多前曾在甘肅省做試點,甘肅省這次疫情防控做得非常好,得益於甘肅省對健康大數據的重視。可見一所研究型大學和企業的合作也可以做疫情監測。

              第三種是公共參與。例如,哈佛大學流感疫情追蹤平臺不怎麼靠病例,而是靠自願者自報疑似感冒。用疑似感冒監測形式在時間上可以將預警時間提前,一般要比病歷報告系統提前兩周。哈佛大學設計瞭一個APP軟件叫Flu Near You(你附近的流感),在美國各州征集幾千志願者,由這些人把自己周邊的人,自己和自己的父母或同事是否疑似流感報上,根據疑似個人報告,出疑似流感時空分佈圖。更主要的是Flu Near You技術還有一系列後臺的輔助,包括與志願者有關的抗藥性、發熱管理、藥物副作用、診療滿意度等APP,把這些信息和流感信息加在一起分析,哈佛大學流感報告每周公佈一次。比如,芝加哥突然出現很多疑似流感的紅點,即有可能是流感聚集群,哈佛大學這個信息平臺就可以和芝加哥市衛生局共享信息,提醒當地衛生局警惕。這個平臺的意義在於召喚公眾共同建立健康社會。

              第四種是報告院內感染。在醫療機構求救反而被感染,此乃院內感染。監測院內感染的制度過去在發達國傢也有待提升。比如,美國80%醫院是私立醫院,不想主動向政府報告有多少院內感染,尤其醫生感染瞭更不想報送。美國疾控中心認識到院內感染嚴重性(5%)之後促使美國30個州先後立法,每個醫院都要向地方政府報告本院有多少人發生院內感染。由於立法,醫院不敢撒謊或瞞報。在這種情況下,院內感染基本控制住瞭,也為公共衛生學科開辟瞭一條新路,即醫院臨床流行病學,使醫院成瞭疫情預警的第一線。在此次疫情中,湖北省醫護人員被感染人數超過3000人,因此,我認為要把流張國榮逝世周年行病預警建立在醫院第一線。不是某一個大夫需要發出預警的問題,而是幾百個大夫經由臨床流行病監測制度同時發預警的制度化問題。

              第五種是小數據的魅力。英國帝國理工學院於今年1月17日為世界衛生組織提交瞭一份預警報告,在報告說,當時武漢一共有41例新冠肺炎確診病例,韓國電影理論片中國境外3例,但利用境外每一個病人被查出病毒感染的概率(1/570)推算,武漢至少已有1700多人感染新冠肺炎。

              最後總結一下:疾病的起源在全球是多源的,疾病的傳播同樣是多源的,感染人群也是多源的,疾病預測難道就應該走一條獨木橋嗎?顯然不是。參照上述幾個方式,今後疾病監測可以走多源預警的道路。多源預警有利於政府決策的準確性和及時性。

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              本次公開課,景軍教授還特別邀請兩位重量級嘉賓連線現場,解答大傢關心的熱點問題。

              新冠疫苗研發

              清華大學全球健康與傳染病研究中心主任張林琦教授:現在我們的新冠病毒疫苗研發比較快速的,是軍事醫騰訊會議學指環王1在線觀看免費56科學院陳薇院士團隊研發的疫苗,已經開始招募志願者,並且已經進入臨床一期實驗,這是走在世界最前列的。另外在國際上比較領先的是美國波士頓公司Moderna,以核酸m—RNA作為疫苗,在美國上瞭一期臨床實驗。其他的疫苗都在臨床前研究階段,有的是在動物身上做。全球的疫苗研究形成瞭梯隊式往前走的狀態。

              新型冠狀病毒實際是屬於我們已經知道的冠狀病毒大傢族裡的新成員,但是它有幾個獨到的特點。第一,它有空氣傳播或者氣溶膠傳播的方式,可以在空氣中或者在特定的物質表面上停留,包括我們的門把手、扶手,還有其他一些大傢容易接觸的地方,它生存時間相對比較長。另外,比起其他的冠狀病毒,它的傳播力要高得多,它可以感染3-5人,這個比SARS和MERS來說要強3-5倍,所以現在傳播到全世界很多國傢,跟它的這個能力有關。但是它的生物學基礎是什麼?它為什麼有這麼強的傳播能力?這還是很重要的科學問題。另外,比起其他的一些能夠導致感冒癥狀的病毒,包括我們熟悉的流感病毒,新冠病毒相對的致死率比較高,現在平均在2%-3%左右。這幾個因素相加,給現在的防治工作提出瞭非常嚴峻的挑戰。

              從疫情看醫改

              國務院醫改領導小組專傢咨詢委員會委員、清華大學醫院管理研究院劉庭芳教授:醫改,我們已經開展瞭十年,今年進入11周年。總體來講,頂層設計基本是符合中國國情。在醫改之前,我們絕大多數人沒有醫療保險,短短十年,在14億人當中,95%中國人有瞭醫保,包括農民在內,雖然是廣覆蓋、低水平,但是有總比沒有好,在解決老百姓看病難、看病貴的方面邁開瞭第一步。第二基本建成瞭城鄉的衛生服務體系。醫改是一個世界性難題,特別是中國公立醫院的改革更是難中之難,所以還沒有從根本上解決老百姓看病貴、看病難的問題。那麼“十四五”正在規劃當中,我在這個課題研究當中提出瞭一個框架:一個中心,就是以人民健康為中心,三個轉變。

              首先要從治療為主轉變為預防為主。這次湖北武漢爆發的新冠肺炎傳播之快、范圍之大、難度之大,前所未見,因此我們一定要轉變,要以預防為主。醫院本來在疫情當中應該有預防的功能,但是實際上我們絕大部分的醫院,特別是在這次疫情之前,這方面意識較為淡薄,偏離瞭預防為主,把醫院的預防功能變成弱勢瞭,通過這次疫情我們交出瞭巨大學費,我們要反思如何把醫院的管理從單一的醫療向預防轉變。這需要發揮醫院管理理念,把醫院管理作為學科的交叉點,在疾控、醫院、社區之間形成聯合體、形成聯動,起到醫療預防整合作用。

              第二,要從城市向基層轉變。這次武漢一開始大量的病出現以後不是在基層解決,而是集中到大醫院,結果導致人滿為患。景老師一再提到院內感染,而且提出瞭很新的觀點,就是醫院裡要設立流行病學醫生,如果這個制度能夠建立的話,我想對於轉變我們醫療服務的觀念,就是說以治療為主怎麼轉變為以預防為主,在理論上也是很好的嘗試。

              第三是提升質量,繼續解決好老百姓看病難、看病貴的問題,要解決這個問題,首先是分級診療這個制度一定要實現,就是大量常見病、多發病在基層就要解決。另外,清華醫院管理研究院在國傢“十四五”醫改當中提出瞭三醫聯動模型,主要是醫保、醫藥跟醫院聯動,這三個聯動如果不落實,隻是在頂層制度上徘徊,就永遠實現不瞭預期的設計目標。如何在醫院裡把醫院的改革、管理、發展這三者之間的矛盾解決,達到相對的平衡,我想這是落實大三醫聯動,也是落實醫改總目標的重點。

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